[陽聖]

以下對小朱龍洞墜落事件所得資訊進行整理，並推斷其發生原因

時間:2005 年7月10 日(星期日)大約於晚間7時45分，此時天已黑，有微弱月光，但視線不良。
地點:龍洞攀岩場後門路線:扭來扭去。小朱負責最後收繩工作，將岩壁上器材收回。
一行人於11時許開始爬岩，日間天氣晴朗炎熱，由小朱負責架繩及收繩工作，並於晚間7時許準備收繩離去。

事發經過(在場人員口述):
小朱負責最後收繩工作，以second方式上攀逐一收取快扣，(到頂)後要求確保者給繩(確保者給繩2∼3米)，約5分鐘後請確保者(確保者使用GriGri確保)收緊，確保者將繩收緊(確保者收繩約1米)，小朱說ok下來，確保者準備給繩，但尚未給繩，小朱即說：慢、慢(害怕驚慌的口吻)，此時確保者有注意到小朱向下移動(但確保者未給繩)，雙手不在岩壁上，不久即發生墜落事件。小朱墜落時，在場人員有聽到撞擊岩壁的聲音，身體有轉動狀況，並先撞及至確保者手腳後落至地面。攀登繩大約與小朱同時落下，小朱右腳小腿上纏有繩子，部分繩子壓於腹部下方。
小朱墜落後呈俯臥姿，面部朝下，手部明顯骨折，仍有呼吸及脈搏，但無意識。
現場人員立刻通報119及112 請求支援，並希望能派遣直昇機及救難船隻進行救援，但皆遭到拒絕，回應需要救護人員到達現場後再判斷運送方式。現場三人中二人至停車場引導救護人員到場，一人留於原地照顧小朱，打電話和從事醫護工作朋友請求線上協助，利用衣物及繩袋讓小朱保暖，保持呼吸道暢通。
海巡及醫護人員約於8:30趕到現場，此時小朱尚有呼吸及脈搏，醫護人員將小朱上長背板並用繩子加以固定。由於地形因素(由上方停車場至墜落地點約50米落差(階梯)途中有兩處約2-3米落差需攀爬)考量搬運的困難性及擔心對小朱造成進一步傷害，當時考量以船隻進行運送，並由海巡人員進行調派聯絡。急救小艇約於9:17到達現場，在此5-10分鐘前曾再為小朱量測脈搏呼吸，此時已感測不到脈搏及呼吸。
小朱後被送往基隆長庚醫院，並於到院前即過世。
為減輕小朱身上束縛，現場人員在墜落現場曾拆除小朱吊帶側環上快扣，並從後側割斷其吊帶腰帶與腿環，但無解開任何繩結，在救護人員搬移小朱後欲將所有裝備置於背包中，才發現繩子與吊帶是分離的，攀登繩上無繩結遺留。

小朱墜落後詳細救援經過請參考Chulin留言:小朱學長龍洞攀岩墜落事件記錄
墜落事發經過及討論可參考立青及嘉洲於台灣攀岩資料庫留言:小朱墜落經過

現場狀況(事發後隔日早上回至現場):
岩壁上bolt、Top Anchor 鋼環完好，bolt上無捨棄傘帶
地面及岩壁上未見斷落傘帶或捨棄勾環
岩壁上無遺留任何器材

小朱吊帶上無ATC、8字環
吊帶環上一daisy chain，一有鎖勾環連結於前端第二個pocket(daisy chian延伸至勾環長度約70cm)，勾環未繫於吊帶上；另有一短快扣，其兩無鎖勾環皆連接於吊帶確保環上
側環上有四、五個短快扣(事發後在拆除小朱吊帶前曾解掉幾個)，其中一快扣的無鎖勾環上連接一有鎖鉤環

攀登繩無繩結遺留
攀登繩並無連結於吊帶(事發當時無解除繩結，僅有拆除側環上部份快扣)
攀登繩無明顯灼燒痕跡
攀登繩無斷裂痕跡
攀登繩非新繩但情況尚佳

小朱習慣(常與小朱攀岩者口述):
收繩時系統轉換後以下方確保給繩方式下降，未曾見小朱以自我雙繩下降模式收繩
未曾見小朱收繩時以義大利半扣方式下降
慣用繩結為8字結，未曾見稱人結

系統轉換及收繩過程:
以現場觀察狀況及小朱吊帶上遺留裝備判斷其原定系統轉換及收繩過程
*在先前架繩攀爬時，攀登繩已架設至頂端top anchor，並以雙快扣作為上方確保點
收繩過程：
1.攀爬至頂端並自我確保：以上方確保方式(top roping)攀登，上攀逐一收取岩壁上快扣，爬到頂端top anchor後，以吊帶確保環daisy chain上有鎖鉤環連結至top anchor做自我確保，受力在自我確保之daisy chain上
2.攀登繩穿越捨棄鉤環，並連結至腰帶確保環：兩種可能作法
a.請確保者給繩，先拉起一段足夠繩距(穿越top anchor 鋼環後連結至吊帶用)，打雙套結或雙八結固定繫於吊帶(側環上勾環)以避免在系統轉換中攀登繩掉落。將原先繩端繫於吊帶上的繩結解除，並將繩端抽離頂端的快扣。將繩端穿越top anchor 鋼環，並以八字結、稱人結或其他繩結將攀登繩連結至吊帶，或連結至確保環處鉤環。將繫於側環上的雙套或八字結解除。
b. 請確保者給繩，直接拉起一段繩距穿越top anchor 鋼環，在穿越鋼環後的攀登繩(此非繩端)上打雙8字結(或雙套結)連接至吊帶確保環處鉤環。解除原先連結吊帶上的繩結(此為繩端處)，將繩端抽離top anchor鋼環，使攀登繩於8字結(或雙套結)後的繩距垂下。
3.收除架繩時top anchor上架設的快扣。
4.請下方收緊，受力轉移至確保攀登繩上，但因自我確保daisy chain未解除，受力可能部分仍在自我確保daisy chain上。
5.稍微移動姿勢或腳站起，讓daisy chain無受力而可自anchor解除自我確保。
6.坐下完全受力於確保繩(將daisy chain勾環端扣至側環)，請確保者放繩下降至地面。

研判墜落原因
1由於上方Top Anchor 鋼環及bolt無損毀，情況尚可(應無自架捨棄傘帶或勾環必要)，現場地面及岩壁上亦無發現斷裂勾環及傘帶，且攀登繩無連結於小朱吊帶，排除因確保點(bolt、捨棄勾環、傘帶、鋼環)失效造成墜落。
2 由於小朱已請確保者收緊(確保者以GriGri確保)，下方收緊後感到tension，但尚未給繩，小朱即以往下移動，並於隨後墜落，且攀登繩整條落下，脫離上方anchor，可排除因確保者確保失誤造成墜落。
3 由於事發現場岩壁上無遺留任何器材，且小朱墜落前請確保者收緊，下方收緊後，小朱說ok，下來，顯示小朱應是在完成系統轉換，解除自我確保後發生墜落。
確保者收緊後尚未給繩小朱即已往下移動，且墜落後發現攀登繩無連結於吊帶，顯示小朱極可能因攀登繩脫離原應緊繫的吊帶而墜落。
確保者收緊，小朱未查覺攀登繩有鬆脫情況，表示小朱應有感覺到tension，攀登繩此時極可能仍繫於吊帶，故收緊可感到拉力。但隨即請確保者給繩下降，顯示應已解除自我確保，且受力開始完全轉移至攀登繩上，攀登繩於此時才鬆脫並脫離吊帶，喪失確保功能。
攀登繩鬆脫於吊帶可能原因：1攀登繩或吊帶斷裂；2攀登繩連結於吊帶確保環處勾環以進行確保，但勾環斷裂或勾環開口而導致攀登繩脫離勾環，或勾環鬆脫於吊帶；3繩結有完成，但失效；4繩結未完成，但攀登繩有繫於吊帶上或吊帶上勾環。
1攀登繩並無發現斷裂狀況。吊帶斷裂為事發後現場人員為減輕小朱身上束縛而割斷，並非墜落時即斷裂。
2事發後攀登繩上無遺留繩結及勾環。現場無發現斷裂勾環。
若為以雙套結連結於勾環上，勾環開口而雙套結鬆脫，將無繩結遺留，故亦具可能性，但推論可能性極低，因一般會以有鎖勾環配合雙八字結進行，利用雙套結機率不高，且小朱吊帶確保環處並無有鎖勾環，僅有短快扣之無鎖鉤環。
3若繩結為雙8字結，失效後仍極可能存留一單八字結，但事發後攀登繩上無發現任何繩結遺留；若為稱人結或雙套結則失效後無繩結遺留，較具可能性，但一般不太可能以雙套結作此使用。
4以前述a方式下降，在將攀登繩穿越top anchor 鋼環後應以繩結(雙8字結或稱人結)連結於吊帶(或吊帶確保環處勾環)上，但僅以任意繩結連接，並無將此繩結完成。推斷其可能原因：
(1)一開始請確保者給繩時所拉繩距不足(需解除側環上雙套結或8字結後再多抽繩距)；
(2)纏繞壓繩，或攀登繩於穿越top anchor 鋼環處卡住，導致所有繩距不足以完成雙8字結或稱人結(且先前未將攀登繩以雙套結或8字結繫於吊帶側環上鉤環以預防攀登繩掉落)；
(3)其他原因需優先處理；
導致沒能完成將攀登繩以8字結或稱人結繫於吊帶上，但為預防攀登繩掉落，先以任意繩結(如單結)暫時連接，欲待狀況解除後再完成此步驟，但後來因不明原因忽略此一過程，故當確保者收緊時仍能感覺到tension，繩結在未完全受力情況下並無全部鬆脫，但在解除自我確保的daisy chain，將受力完全轉移至確保的攀登繩後，繩結無法承受全身重量而鬆脫失效。

其他推論：
小朱吊帶確保環上遺留一daisy chain (勾環端懸垂，無連結於吊帶上)及一短快扣(兩端勾環皆扣於確保環上)，並無有鎖勾環，但側環上快扣連接一有鎖勾環，在當時並無使用，研判小朱應以繩端打繩結直接連結至吊帶，並非透過勾環再連結至吊帶，因一般會使用有鎖勾環，而小朱有多餘的有鎖勾環但未使用。
Daisy chain勾環端未繫於吊帶上，顯示可能在解除自我確保後即發生狀況，因一般在拆除後隨即將勾環繫於吊帶側環上，以避免懸垂進而造成不便。
短快扣可能用為top anchor 下第二個bolt的自我確保連結，主要受力應為上方的daisy chain，在解除自我確保時先拆除下方僅部份受力的短快扣，將另一頭無鎖勾環繫於確保環，再解除上方的daisy chain。

以上僅以現場人員描述狀況、現場觀察狀況、以及小朱平時攀岩習慣為參考，對小朱墜落原因進行推斷，當然，收繩及系統轉換過程仍存有諸多變數及考量，無法切確推斷小朱當時的狀況，且判斷也受限於判斷者的主觀因素及所知程度，很難包含所有面向及考量。在此提出僅希望能讓墜落原因有進一步的呈現，釐清部分的揣測，並對小朱及自己有所交代。若在事件描述及推斷方面有疏露處則敬請原諒，也歡迎提出不同意見及討論，謝謝!

陽聖